北京中医药大学东直门医院:刘玉宁
肾间质纤维化(RIF)几乎是所有各种肾脏疾病进展到终末期肾衰竭(ESRD)的共同途径。无论是原发性肾小球疾病或是肾血管及小管间质性疾病,肾功能的损害程度均与小管间质病变的程度密切相关。肾间质纤维化是以细胞外基质过度积聚和成纤维细胞的增殖为病理特点。这一病理改变似属中医微观辨证之疒徵积范畴。
中医文献有关疒徵积的记载，最早见于《内经灵枢?百病始生篇》：
“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六俞不通,温气不行，凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”《难经?五十五难》则以积聚分脏腑,认为“积者，五脏所生；……其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处”与“聚者，六府所成也，……其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处”不同。张仲景《金匮要略?五脏风寒积聚篇》，本《难经》之义，认为：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移为可治”，另在《疟病》篇中提出疒徵瘕的病名，谓疟久不解，“结为疒徵瘕，名曰疟母”。巢元方《诸病源候论?积聚病诸候》阐释疒徵瘕的症状特点，说：“盘牢不移动者是疒徵也，言其形状可征验也；”“瘕者假也，谓虚假可动也”,巢氏以不动者为疒徵，动则为瘕，可见疒徵瘕实为积聚之别名,如林佩琴在所著的《类证治裁》中确认巢氏之疒徵瘕“亦犹难经之积聚而已,第无形之瘕聚,其散易,有形之疒徵积,其破难”,故凡通过“四诊”的宏观检测,见到或触及坚著不移的有形肿块,称为疒徵积,以此推之，现代中医借助科技手段，如光镜、电镜等检测到肾小管间质的形态学改变，如肾小管萎缩、间质纤维化，诊断为肾内的微疒徵积应无疑义。
1. 肾间质纤维化的中医病机探讨
近年来，我们通过对肾间质纤维化的中医机制进行深入探讨，提出“虚、痰、瘀、毒” 四大病机学说，这四大病机说实质上也是导致肾间质纤维化发生、发展的关键。 四者之中“ 虚 ”是肾间质纤维化的始动因素，痰、瘀是构成肾间质纤维化的病理基础，而毒是加重肾间质纤维化不可忽视的方面。
1.1 虚与肾间质纤维化
“虚”作为肾间质纤维化“虚、毒、瘀、浊”四大病机之首，对肾间质纤维化之疒徵积的发生和发展起着重要作用。疒徵积虽为有形之物，属邪实无疑，但其多因虚而成，虚是导致疒徵积形成的重要因素，诚如《景岳全书·积聚》所说：“壮人无积，虚人则有之”，“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”。李中梓《医宗必读》阐发疒徵积之病机，亦云“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。可见正虚是疒徵积形成的关键，而本虚标实是其至为重要的病机特点。临床上我们发现，肾间质纤维化是由肾小球疾病和/或小管间质疾病久延不愈所致。病久则伤正，从而出现“久病必虚”之病理机转。伴随着气血阴阳虚损的加重，则肾中疒徵积也日益加甚。其疒徵积一经形成，又可作为新的致病因素作用于人体，如痹阻肾络，殃及气化，使肾主水的功能不能正常发挥而出现多尿或水肿；阻塞肾关，使肾关开阖启闭失常以致于溺浊不泄，精微失摄，则成为氮质血症、蛋白尿和低蛋白血症发生的重要原因。以及积阻肾络，血不能归经则可引起血尿；积耗肾精，精不化血又可成为肾性贫血的原因之一。从而出现因虚生积，因积致虚，虚积互因之病理上的恶性循环。
1.2 瘀与肾间质纤维化
“瘀”作为肾间质纤维化四大病机之一是构成肾间质纤维化的病理基础。唐容川《血证论·瘀血》中强调“瘀血在经络脏腑之间,则结为疒徵瘕”；张志聪《医学要决》中明确指出：“血之所积名积”；王清任《医林改错》进一步发挥道：“无论何处，皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。可见疒徵积的形成与瘀血关系密切，然而瘀血只是疒徵积形成的病理基础，并不简单等于疒徵积，必需经历“结为疒徵瘕”之日积月累过程方可酿成斯疾，所以《医宗必读》说:“盖积之为义，日积月累，匪伊朝夕”。故瘀血内著，久不消散，息以成积是疒徵积发生的关键。
瘀血的形成是以虚为始发病因，在慢性肾脏病的病程中，不论是气虚、血虚，还是阴虚、阳虚均可导致瘀血的产生。如气虚则血缓而滞；血虚则血少而涩；阴虚则血浓而粘，阳虚则血寒而凝，从而导致脉中之血凝而有止，出现病理上的瘀血征。
现代西医对瘀血的内涵有较多的认同,如瘀血的形成和消散,与微循环功能、血液流变性改变，以及凝血、抗凝、纤溶等相关，都是肾脏病进行性发展，引发小管间质损害的重要因素。
1.3 痰（浊）与肾间质纤维化；
痰浊与瘀血一样皆是构成肾间质的纤维化病理要素。诚如方隅《医林绳墨·积聚》所云“积者，痰之积也”。王肯堂《医学津梁·痞块》进一步阐释痰能致积的机制曰：“痰能流注于脂膜，……痰积不流，则脂膜为其所据……有形之块见也。”痰浊的形成是由于脏腑亏虚，转输失职，气化失常，气血、津液不归正化，凝滞而成。如张景岳所说:“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正,则形体强，荣卫充。而痰涎本皆气血，若失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎……，盖痰涎之化，本因水谷，使脾强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。惟其不能尽化，而十失一二，则一二为痰矣；十留三四，则三四为痰矣，甚至留其七八，则但见其血气日消，而痰涎日多矣。”除张氏所言脾胃虚弱，津液失输，化生痰浊之外，肾主五液，对津液的贮存、分布、利用及津、液、精、血之间的转化起主导作用。肾元亏虚，精气渐衰；肾阴不足，虚火灼津；肾气虚弱，气不化津，皆可致清从浊化而痰浊内聚。因此，陈修园《医学金针·痰饮》说：“夫痰即水也，其本在肾”。所以脾肾亏虚是痰浊化生的病理基础。
痰浊既成，滞而不化，又易阻抑脉络而产生瘀血。痰浊与瘀血最易相互攀援，以致痰瘀互结，阻于肾络之内或结于肾络之外，引起络道狭窄或闭塞，日久成积。可见，积之成因是由“痰挟血液凝结而成” （李中梓《证治汇补·腹胁门积聚》），痰瘀互结是疒徵积形成的病理基础。
痰浊相当于现代医学的脂质代谢紊乱，脂质过氧化损害等病变。近年来有关痰浊证微观辨证指标的实验研究已直指血清脂类代谢异常是痰浊证的生化基础。痰浊凝聚，注入血脉是高脂血症的关键病机，清.张志聪《黄帝内经灵枢集注》说：“中焦之气，蒸津液化其精微，……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”可见血中过量之脂浊，实则是痰浊。
www.stnn.cc
来源：
编辑：陈诚
